Caso
* Campos obligatorios
* Tipo de caso
SOLICITUD DE INFORMACION
FELICITACION
SUGERENCIA
RECLAMO
* Dirigido a
-
HOSPITAL EN GENERAL
AREA Y/O SERVICIOS INVOLUCRADOS
EMPLEADO ESPECIFICO
* Área y/o Servicios Involucrados
* Nombre y Apellido del Empleado
* ¿Realiza la solicitud a nombre de otra persona?
-
SI
NO
Datos de quién realiza la solicitud
* Campos obligatorios
* Tipo de documento
-
PERMISO ESPECIAL
PASAPORTE
CEDULA DE CIUDADANIA
TARJETA DE IDENTIDAD
REGISTRO CIVIL
LO DESCONOCE
CEDULA DE EXTRANJERIA
* Número de identificación
* Nombre y apellido
* Número de teléfono
Datos del paciente
* Campos obligatorios
* Tipo de documento
-
PERMISO ESPECIAL
PASAPORTE
CEDULA DE CIUDADANIA
TARJETA DE IDENTIDAD
REGISTRO CIVIL
LO DESCONOCE
CEDULA DE EXTRANJERIA
* Número de identificación
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* Teléfono de contacto
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* Método de Contacto
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TELEFONO
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